Портал о мужском здоровье

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция

Определение

Эректильной дисфункцией называют эрекцию, недостаточную для осуществления полноценного полового акта. Указанный диагноз ставиться на основе жалоб пациента при постоянном или периодическом проявлении указанного нарушения в течение 3 и более месяцев. Ранее эректильную дисфункцию называли импотенцией, но по общему решению экспертов данное название было изъято из употребления в медицинской практике. Это было связано с тем, что больного этим недугом называли импотентом, что психологически травмировало многих пациентов.


Распространенность

Согласно современным данным, эректильной дисфункцией страдают около 16% мужского населения во всем мире. Но среди мужчин старше 40 лет указанное сексуальное нарушение встречается почти в половине случаев.

 


Классификация и диагностика

При констатации расстройств эрекции большое внимание уделяется субъективной ее оценке самим мужчиной. Сегодня, благодаря существованию 5-вопросной анкеты Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5) и врач и пациент могут быстро получить ответ на главные вопросы: есть ли нарушения эрекции и какова их тяжесть?

После того, как диагноз эректильная дисфункция поставлен, важно определить каковы причинные факторы указанного состояния. В целом нарушения эрекции можно подразделить на психогенные и ряд органических. Психогенно инициированная эректильная дисфункция возникает при сильных эмоциональных воздействиях. Они могут быть вызваны нелестными высказываниями в отношении половых возможностей мужчины со стороны партнерши, сильными потрясениями (например, гибелью близкого или любимого человека), сексуальным насилием, перенесенным в детстве, ошибками в воспитании и т.д. Диагностика и лечение указанных состояний является уделом сексолога (психиатра узкой специализации), к которому направляет пациента андролог или уролог при соответствующем подозрении, возникшем во время первой консультации.

Органические причины расстройств эрекции подразделяют на сосудистые, нейрогенные, гормональные и ятрогенные. Наиболее часто (в 40% наблюдений) эректильная дисфункция  возникает при нарушениях кровообращения в половом члене. В этой связи надо заметить, что весьма распространены изменения в артериальных сосудах, приносящих кровь к половому члену. В большинстве случаев это связано с сужением их просвета при возникновении атеросклеротического поражения. Причиной этого является повышенный уровень холестерина, который представляет собой одну из основных жировых фракций крови. Атеросклероз на сегодняшний день является первой причиной сосудистой смертности в мужской популяции. Инфаркт миокарда возникает, когда атеросклеротическими бляшками заполняются артериальные сосуды сердца. Но коронарные артерии в 4 раза шире по диаметру, чем артерии полового члена и именно поэтому нарушения эрекции предшествуют расстройствам кровообращения в сердечной мышце. Об этом стоит знать каждому мужчине и не откладывать обращение к врачу при возникновении эрекционных нарушений, особенно в группе риска - старше 40 лет.

Артериогенная эректильная дисфункция возникает часто и при таких тяжелых заболеваниях как сахарный диабет и конечная (терминальная) стадия почечной недостаточности. Как в том, так и другом случае, реализуется токсический механизм поражения артериальных сосудов пениса. Кроме того, у пациентов с указанными заболеваниями обычно наблюдается тяжелый атеросклероз. В связи с вышесказанным, для исключения сахарного диабета и тяжелой почечной недостаточности при обследовании больных эректильной дисфункцией важно проводить исследование крови на содержание глюкозы и азотистых шлаков.

Нарушения пенильного кровообращения возможны так же за счет изменений в  венах полового члена. При этом они обычно теряют клапанную функцию, что способствует утечке крови их эрегированного органа и препятствует эрекции. Иногда это бывает врожденным состоянием, связанным с так называемой слабостью соединительной ткани. У таких пациентов часто возникает варикоз вен нижних конечностей, геморрой и др. венозные заболевания.

В ряде случаев веногенные нарушения эрекции связаны с травмой ножек полового члена, расположенных в промежности. Подобные повреждения возникают при частой езде на велосипеде, мотоцикле или лошади, а так же при случайной тупой травме промежности.

Нередко избыточный отток венозной крови от пениса сопутствует недостаточности тестостерона, который является основным мужским половым гормоном. Это объясняется избыточным развитием жировой ткани вокруг вен полового члена, в результате чего они не могут осуществлять клапанную функцию.

Следует подчеркнуть, что артериогенные и веногенные нарушения эрекции могут сочетаться. В связи с этим, при обследовании больных эректильной дисфункцией необходимо применять максимально информативные методы оценки кровоснабжения полового члена. На сегодняшний день таковым является допплеровское исследование сосудов пениса. Указанный метод позволяет оценить кровоток в данном органе в состоянии покоя и при эрекции, стимулированной специальным препаратом, который вводят с помощью безболезненной инъекции.

Нейрогенная эректильная дисфункция возникает при повреждении кавернозных нервов, участвующих в эрекции. Обычно это бывает при травматических поражениях костей таза с разрывом мочеиспускательного канала. Как известно, кавернозные нервы сопровождают его и неизбежно повреждаются при травмах.

Нетравматический характер повреждения указанных нервов возможен при таких тяжелых страданиях как сахарный диабет и терминальная стадия почечной недостаточности. В обоих случаях речь идет о токсическом поражении кавернозных нервов, которое приводит к тяжелым расстройствам эрекции.

Для диагностики нейрогенной эректильной дисфункции применяют электромиографию полового члена. В настоящее время в России данная методика представлена мало, ввиду ее сложности и необходимости в квалифицированном персонале и дорогостоящем оборудовании. Электромиография полового члена позволяет определить не только наличие, но и тяжесть поражения нервных структур, участвующих в эрекции. В связи с этим, применение данного метода целесообразно при малейшем подозрении на нейрогенную эректильную дисфункцию.

Гормональные причины расстройств эрекции чаще всего связаны с недостаточностью тестостерона. Это состояние называется гипогонадизмом, который чаще возникает в среднем и пожилом возрастах (после 45 лет), но может наблюдаться и у молодых мужчин. Недостаточность тестостерона ведет к торможению каскада биохимических реакций, обеспечивающих эрекцию. В связи с этим, при диагностике причин эректильной дисфункции обязательно следует определять уровень тестостерона крови. Кроме того, необходимо определять гормоны, непосредственно влияющие на его выработку (лютеинизирующий гормон) и определяющие его превращение в тканях (эстрадиол).

Эндокринные нарушения эрекции могут быть так же связаны с избыточной продукцией пролактина. Этот гормон обеспечивает выработку молока у кормящих матерей, но у мужчин он не выполняет каких-либо важных функций. Избыточный выброс пролактина (гиперпролактинемия) может наблюдаться при доброкачественной опухоли гипофиза (пролактиноме), что требует обязательного выполнения специального исследования – магнитно-резонансной  томографии, исключающей новообразование в головном мозге. Незначительное увеличение содержания указанного гормона в крови может происходить при длительном эмоциональном напряжении. В связи с этим, пролактин называют гормональной субстанцией стресса.

Механизм угнетения эрекции при гиперпролактинемии связывают с антогонистическим действием по отношению к тестостерону. При этом уровень последнего может быть абсолютно нормальным. Именно поэтому, при диагностике причин эректильной дисфункции обязательно следует определять уровень пролактина крови.

Пагубное эндокринное влияние на эрекцию могут так же оказывать гормоны щитовидной железы. Как считают, описанный эффект так же реализуется через антогонизм тестостерону. По этой причине в комплекс диагностических методов при расстройствах эрекции обязательно включают определение уровня гормонов щитовидной железы.

Ятрогенные причины эректильной дисфункции являются особой темой для обсуждения. Ятрогения – это вред здоровью, причиненный при проведении тех или иных лечебных мероприятий. В большинстве случаев это ненамеренный  вред, связанный с побочным действием некоторых препаратов, применяемых, например, при сердечно-сосудистых и психических заболеваниях, язвенной болезни, подагре и др. патологических состояниях. Отмена или замена препарата, ухудшающего эрекцию, обычно исчерпывает проблему.

Но есть ситуации, когда отменить препарат, обладающий антиэректогенным действием, нельзя. Например, при раке простаты  часто применяют лекарства, угнетающие выработку и реализацию физиологических эффектов тестостерона. Совершенно понятно, что отмена указанных средств приведет к быстрой прогрессии онкологического процесса и смерти пациента.

Следует заметить, что лечение рака простаты очень часто сопровождается эректильной дисфункцией. При попытке более агрессивных лечебных воздействий связанных с разрушением (хай-фу терапия, криолечение, лучевая терапия) или удалением опухоли (радикальная простатэктомия) происходит повреждение кавернозных нервов, которые пролегают по поверхности предстательной железы. Обычно это влечет за собой нейрогенную эректильную дисфункцию тяжелой степени выраженности. Об этих «побочных эффектах» пациента предупреждают заранее. Но, к сожалению, в большинстве отечественных клиник при этом не предлагают эффективных и своевременных подходов для коррекции эректильной функции. Для того, что бы избежать этого, онкологам и андрологам следует совместно вести больных раком предстательной железы, желающих сохранить эрекцию после лечения онкологического поражения простаты. 


Заболевания, ухудшающие эрекцию

Отдельно следует остановится на заболеваниях, которые часто сопровождаются эректильной дисфункцией. Как известно, сахарный диабет и терминальная стадия хронической почечной недостаточности весьма сильно ухудшают эрекцию за счет токсических эффектов. Известно, что эректильные расстройства отмечают до 50% пациентов с указанными заболеваниями.

Хронический простатит вызывает нарушения эрекции почти в 30% случаев. Связано это с воздействием длительно существующего воспаления на начальные отделы кавернозных нервов, обеспечивающих эрекцию и пролегающих по поверхности предстательной железы. Согласно последним данным, определенное влияние на эректильную функцию больных хроническим простатитом оказывает спазм дополнительной пудендальной артерии. Этот сосуд обнаруживается у 70% мужчин и является еще одним источником кровоснабжения полового члена. Распространенное хроническое воспаление предстательной железы нередко может вызывать рефлекторное стойкое сужение дополнительной пудендальной артерии, что ведет к ухудшению эректильной функции.

Ожирение так же ухудшает эрекцию. Во-первых мужчины, с избыточным весом хуже переносят физическую нагрузку, разновидностью которой является половой акт. Во-вторых, при ожирении обычно повышен уровень холестерина крови, который буквально закупоривает артерии, участвующие в эрекции. В-третьих у мужчин с избыточным весом весьма часто наблюдается артериальная гипертония, которая сама по себе является мощнейшим фактором прогрессии атеросклеротического поражения сосудов полового члена. Кроме того, при избытке жировой ткани в ней происходит массовое превращение тестостерона в эстрадиол. Иными словами, мужской половой гормон трансформируется в женский, что резко угнетает эректильную функцию. 


Лечение

Говоря о лечении нарушений эрекции, надо сказать, что начинать его целесообразно с выявления и эффективной коррекции факторов риска, к которым относятся некоторые сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, хронический простатит, ожирение, артериальная гипертензия, снижение уровня тестостерона (гипогонадизм) и т.д. Кроме того, на долечебном этапе больным эректильной дисфункцией следует по возможности отменить (или заменить) медикаменты, которые могут ухудшать эрекцию. Все описанные выше мероприятия существенно повышают действенность последующего лечения.

Лечебные мероприятия по поводу эректильной дисфункции строятся на принципе трехступенчатости. Каждый последующий этап подразумевает более агрессивную тактику, которая должна применяться при неэффективности предыдущего.

Первой ступенью терапии нарушений эрекции является применение таблетированных лекарств из группы ингибиторов фосфодиэстеразы-5. На сегодняшний день они представлены четырьмя препаратами: Виагрой, Сиалисом, Левитрой и Зиденой. Отличие перечисленных лекарственных средств в быстроте наступления и длительности эффекта, несколько разной эффективности в зависимости от тяжести нарушений эрекции и в частоте побочных эффектов.

Механизм действия ингибиторов фософдиэстеразы-5 основан на принципе накопления специфической субстанции - циклического гуанозинмонофосфата в обоих пещеристых телах полового члена. Последние представляют собой тонкоячеистую мышечную  структуру. Гуанозинмонофосфат расслабляет указанные мышцы, что стимулирует расширение ячеек кавернозной ткани и их заполнение артериальной кровью, далее срабатывает клапанный механизм вен полового члена с последующим формированием эрекции.

Немаловажно, что действие ингибиторов фосфодиэстеразы-5 реализуется только при наличии сексуального возбуждения. В связи с этим, после их приема перед половым актом необходимо предусмотреть «сексуальную прелюдию», которую составляют предварительные ласкательные действия и игровые ситуации.

Суммарная эффективность всех четырех ингибиторов фосфодиэстеразы-5 приблизительно одинакова и отмечается более чем у 70% пациентов. Указанные препараты абсолютно безопасны при правильном применении, но назначаться они должны только по рекомендации врача. Связано это с тем, что существует ряд строгих противопоказаний к совместному назначению ингибиторов фосфодиэстеразы-5 с некоторыми лекарственными средствами других групп, например органических нитратов. Несовместимые медикаментозные сочетания могут быть крайне опасными, или даже фатальными, у лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Следует помнить, что у пациентов с выраженными психогенными расстройствами эрекции в качестве лечения первой линии целесообразно проведение психосексуальной терапии. Психотерапевтические воздействия должны осуществляться врачами-сексологами, которые являются психиатрами, занимающимися диагностикой и лечением нарушений сексуальной функции.

К альтернативным методам терапии первой ступени при расстройствах эрекции относят так же применение вакуумных эректоров. Указанные устройства состоят из пластиковой колбы с присоединенной системой откачки воздуха. Вакуумный эректор помещают на половой член, плотно прижимая  открытый конец колбы к лобку, и производят откачивание воздуха. Сформированная при этом разреженная воздушная среда инициирует резкий приток крови к органу и формирует эрекцию. Для продления эффекта на основание полового члена прикрепляют сжимающее кольцо, которое препятствует венозной утечке.

При неэффективности лечения первой ступени, назначают локальную терапию эректильной дисфункции. Наиболее эффективной является методика интракавернозных инъекций чистого простагландина Е1. Применявшиеся ранее папаверин и фентоламин в настоящее время не рекомендованы к использованию, так как они вредны для ткани пещеристых тел полового члена.

Существует еще один способ введения простагландина Е1 при эректильной дисфункции. С помощью специального аппликатора мини-свеча с указанным препаратом помещается в начальном отделе мочеиспускательного канала, где и рассасывается, попадая в кавернозные тела. При несколько меньшей эффективности, данный метод позволяет избежать инъекций.

 Неэффективность терапии первой и второй линий обосновывает применение оперативного лечения. При артериогенной эректильной дисфункции осуществляют вмешательство, направленное на обеспечение притока крови из дополнительных источников. Для этого, например, нижнюю надчревную артерию выделяют и перемещают с брюшной стенки, подшивая к одному из артериальных сосудов полового члена. В случае веногенных расстройств  эрекции выполняют перевязку самой главной - глубокой тыльной вены полового члена, что ликвидирует венозную утечку.

Удачной альтернативой сосудистым вмешательствам является протезирование полового члена (подробнее...). В настоящее время существует большое разнообразие гибких, полужестких и наполняемых протезов, которые имплантируют в пещеристую ткань органа.

Гибкие импланты (подробнее...) создают умеренную осевую твердость полового члена. Ввиду их гибкости ношение таких протезов не создает каких-либо трудностей. Однако, в связи с тем, что половой член при установленных гибких иплантатах чредзмерно мягок их производство в настоящее время прекращено.

Полужесткие протезы (подрбнее...) обеспечивают постоянную твердость пениса, но это влечет определенные неудобства, так как с таким органом неудобно двигаться, сидеть, носить облегающие брюки и плавки. В то же время, данный тип протезов имеют весьма доступную стоимость. 

В последнее время компанией AMS (США) было разработано новое поколение пенильных имплантатов под названием Spectra. Данная модель занимает промежуточное положение между гибкими и полужесткими протезами. Структура данного типа имплантатов похожа на позвоночник человека, в связи с этим, достигается достаточная твердость и удобство в ношении. Установка высококачественных фаллопротезов Spectra AMS гражданам Российской Федерации в некоторых государственных учреждениях, в частности в НИИ уронефрологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, выполняется бесплатно (подробнее...). Следует отметить, что данная программа госгарантий актуальна до конца 2013 года.

Наполняемые импланты (подробнее...) полового члена способны создавать качественную имитацию эрекции. В неактивном состоянии такие протезы никак себя не проявляют. Самые дорогостоящие трехкомпонентные протезы, даже создают у большинства пациентов физиологические ощущения естественности полового акта.

Особенностью любых пенильных имплантов (в особенности наполняемых), является ограниченность их ресурса, который зависит от интенсивности половой жизни пациента. В среднем замена оригинального протеза путем повторной операции происходит 1 раз в 5-7 лет. 

 


Выводы

Не являясь жизненно опасным заболеванием, эректильная дисфункция значимо снижает качество жизни мужчин. Психотравмирующее влияние расстройств эрекции достаточно велико за счет возникновения дисгармонии в сексуальной паре, нередко приводящей к разрыву отношений и полному одиночеству. Для заботящихся о себе мужчин, это должно служить достаточным стимулом для обращения к врачу. Ибо помочь можно каждому пациенту с эректильной дисфункцией.

 


в начало статьи